様式第11号(第14条関係)
年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店証書換交付申請書

　　西桂町長　　　　　　　様

　　西桂町下水道排水設備指定工事店規則第14条の規定により、次のとおり申請します。
申請者	指定(登録)番号	　	
	ふりがな	　	
	指定工事店名及び所在地	電話　　　(　　)　　　　　	
	ふりがな	　	
	代表者氏名	　印	
	変更の内容及び理由	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
上記のとおり確認します。	受付印	
課長	課長補佐	係長	係員	　	
　	　	　	　		

　添付書類
　　1　変更の事実を証する書類
　　2　指定工事店証(様式第10)。ただし、指定工事店変更届出書(様式第13)に添付した場合は不要。
　　3　太線の枠内のみ記入してください