様式第13号(第17条関係)
年　　月　　日
下水道排水設備指定工事店変更届出書

　　西桂町長　　　　　　様
指定(登録)番号　第　　　　　　　　　　　　号　
指定工事店名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印  

　　西桂町下水道排水設備指定工事店規則第17条第2項の規定により、次のとおり申請します。
異動事項	新	旧	
ふりがな	　	　	
指定工事店名(商号)	　	　	
添付書類1　定款又は寄付行為及び登記簿の謄本(法人)
　　　　2　指定工事店証	
指定工事店所在地	電話　　(　　)　　　　	電話　　(　　)　　　　	
添付書類1　住民票の写し又は外国人登録証明(個人)
　　　　2　定款又は寄付行為及び登記簿の謄本(法人)
　　　　3　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第3)
　　　　4　指定工事店証(様式第10)	
ふりがな	　	
代表者氏名	　	
添付書類1　定款又は寄付行為及び登記簿の謄本(法人)
　　　　2　指定工事店証	
役員	変更　　　　　　　　有　・　無	
添付書類1　登記簿の謄本
　　　　2　条例第6条の3第1項第4号イからニまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類	
責任技術者氏名	　	
添付書類1　責任技術者証(様式第7)	
上記のとおり確認します。	受付印	
課長	課長補佐	係長	係員	　	
　	　	　	　		
　(注)　1　指定工事店証の記載事項の変更がある場合には、同時に同証の書換え交付申請が必要となるものである。
　　　　2　太線の枠内のみ記入してください