様式第14号(第18条関係)
年　　月　　日
下水道排水設備指定工事店	廃止
休止
再開	届出書	
　　西桂町長　　　　　　　様

　　西桂町下水道条例第6条の12の規定に基づき、下水道排水設備工事の事業の廃止・休止・再開の届出をします。
申請書	指定(登録)番号	　	
	ふりがな	　	
	指定工事店名	　	
	指定工事店所在地	電話　　　(　　)　　　　　	
	ふりがな	　	
	代表者氏名	印	
	廃止・休止・再開の年月日	　	
	廃止・休止・再開の理由	　	
上記のとおり確認します。	受付印	
課長	課長補佐	係長	係員	　	
　	　	　	　		

　添付書類
　　1　廃止届出書については指定工事店証(様式第10)
2	太線の枠内のみ記入してください