様式第9号(第12条関係)
年　　月　　日

下水道排水設備工事責任技術者証再交付申請書

　　西桂町長　　　　　　様

　　西桂町下水道排水設備指定工事店規則第12条の規定により、次のとおり申請します。
申請者	ふりがな	　	
	氏名	印	
	生年月日	年　　月　　日生	
	住所	電話　　　(　　)　　　　　　	
	登録番号	　	
	専属勤務先	指定(登録)番号

営業所等所在地

指定工事店名及び代表者

電話　　　(　　)　　　　　　	
理由	　	
上記のとおり確認します。	受付印	
課長	課長補佐	係長	係員	　	
　	　	　	　		

　添付書類
　　1　住民票の写し又は外国人登録証明書
　　2　写真2枚(最近3か月以内に撮影した無帽子で上半身のもの、サイズは縦3cm×横2.5cmとする)
　　3　き損した場合は責任技術者証(様式第7)
　　4　太線の枠内のみ記入してください