様式第5号(第5条・第6条関係)
年　　月　　日
下水道排水設備工事責任技術者登録申請書
(新規・更新)
　　西桂町長　　　　　　　様

　　西桂町下水道排水設備指定工事店規則第5条及び第6条の規定により、次のとおり　申請します。

申請者	区分	新規　・　更新	
	ふりがな	　	
	氏名	印	
	生年月日	年　　月　　日生	
	住所	電話　　　(　　)　　　　　　	
	登録番号
(登録更新者のみ)	　	
	登録番号
(県下水道公社登録)	　	
	専属勤務先	指定(登録)番号

営業所等所在地

指定工事店名及び代表者

電話　　　(　　)　　　　　　	
上記のとおり確認します。	受付印	
課長	課長補佐	係長	係員	　
　	
　	　	　	　		
　添付書類
　　1　住民票の写し又は外国人登録証明書
　　2　写真2枚(最近3か月以内に撮影した無帽子で上半身のもの、サイズは縦3cm×横2.5cmとする)
　　3　下水道排水設備工事責任技術者証(財団法人山梨県下水道公社)の写し及び責任技術者証
　　4　条例第12条第2項第1号及び第2号に該当しない者であることを誓約する書類(様式第6)
　　5　更新の場合は、前回発行した責任技術者証
　　6　太線の枠内のみ記入してください