様式第1号(第2条・第3条関係)
年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店指定申請書
(　新規　・　更新　)

    西桂町長                様

　　西桂町下水道排水設備指定工事店規則第2条及び第3条の規定により、次のとおり
申請します。

区分	新規　・　更新	　　　　　　　　	
申請者	ふりがな	　	
	営業所名及び所在	電話　(　　)　　　　	
	ふりがな	　	印	　	
	代表者氏名	　			
責任技術者氏名	　	
責任技術者登録番号	　	
　添付書類
　1　条例第8条第1項第4号アからエまでのいずれにも該当しないことを誓約する書類(様式第2)
　2　申請者の住民票の写し又は外国人登録証明書
　3　法人の場合は、定款又は寄附行為及び登記簿の謄本
　4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第3)
　5　工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類(様式第4)
　6　指定の更新の場合は、指定工事店証(様式第10)【前回町で発行したもの】
　7　従業員名簿
　8　その他町長が必要と認める書類	
　(注)　1　指定の更新の場合は「営業所名」は「指定工事店名(商号)」と読み替える。
　　　　2　太線の枠内のみ記入してください