様式第6号

誓約書

　　西桂町下水道排水設備工事責任技術者申請者は、西桂町下水道条例第12条第2項第1号及び第2号に該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　西桂町長                様