(1)診療内容証明書（FromA（原本））
※１
(2)領収明細書（FromB（原本）、FromC（原本））※１ 明細内容「その他」に該当がある場合は、項目を明記し、日本語訳が必要
(3)領収書（原本）
(4)保険証
(5)世帯主の預金通帳
(6)渡航期間が確認できるもの（パスポート等） ※２
(7)調査に係る同意書 ※３
(8)日本語の翻訳文 ※４
※１ 医療機関が記入
それぞれ受診月ごと、受診者ごと、受診した医療機関ごと、入院・外来ごとに1枚ずつご用意ください。
※２ 出入国審査の自動化ゲート等を利用してパスポートに出入国証印（スタンプ）がない場合、搭乗券の半券、搭乗証明書、
法務省の出入国管理記録などを追加で提出旅行券等の渡航したことが確認できる書類を添付。
※３ 内容に疑義があった場合、西桂町が委託した事業者が海外で受診した医療機関に事実を照会する場合があるため 記入いただきます。
※４ 外国語で作成されているすべての書類に必要。翻訳者は住所・氏名を記入。
【その他】
(1)診療を受けた日の翌日から2年を経過しますと時効となり、申請できなくなりますのでご注意ください。
(2)海外療養費の不正受給に関する厚生労働省の通知に基づき、海外療養費申請に対する審査を強化しています。そのため、
受付・審査・支給などの手続きに時間がかかりますので予めご了承ください。（審査状況により約3か月～6か月ほどかかります）