給与等の支払いを受けている方が、新型コロナウイルス感染症に感染または感染が疑われ、その療養のために労務に服することができず、その間の給与の全部または一部を受け取ることができなくなった場合に傷病手当金を支給します。

対象者

次の１から４のすべてに該当する方

1.山梨県後期高齢者医療保険に加入している方

2.勤め先から給与の支払いを受けている方

3.新型コロナウイルス感染症に感染または感染の疑いにより、その療養のために就労することができず、その期間が
   ３日間を超える方

4.上記の就労することができなかった期間中に就労を予定していた日があり、その給与の全部または一部を受け取る
   ことができなかった方

支給対象となる日数

療養のため就労することができなくなった日から起算して３日を経過した日から就労することができない期間のうち、
就労を予定していた日数

支給額

直近の継続した３か月間の給与収入の合計額÷就労日数）×２／３×支給対象となる日数

※給与等が一部減額されて支払われている場合や、休業補償等を受けることができる場合は、支給額が減額されたり
 支給されないことがあります。
※上限額には上限があります。

申請対象期間

令和２年１月１日から令和４年１２月３１日までの間で、療養のために就労ができなかった期間（ただし、入院が継続される場合等は１年６か月まで）

申請手続きに必要なもの

ア	傷病手当金支給申請書様式（被保険者記入用①）(PDF)
イ	傷病手当金支給申請書様式（被保険者記入用②）(PDF)
ウ	傷病手当金支給申請書様式（事業主記入用）(PDF)
エ	傷病手当金支給申請書様式（医療機関記入用）(PDF) ※医療機関で申請書の作成ができない場合は、 療養状況申立書(PDF)  を提出してください。
オ	山梨県後期高齢者医療被保険者証（または身分を証明できるもの）
カ	印鑑
キ	預金通帳

申請先

西桂町役場　税務住民課　後期高齢者医療担当　まで

お問い合わせ

西桂町役場　税務住民課　後期高齢者医療担当　TEL：0555-25-2121(代)　FAX：0555-20-2015

山梨県後期高齢者医療広域連合　TEL:055-236-5671(代)　FAX：055-235-6373